就業規則（変更）届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　労働基準監督署長殿


　　今般、別途のとおり当社の就業規則を（新たに作成／変更）いたしましたので、（労
働組合／従業員代表）の意見書を添付のうえお届けします。


ふりがな
事業所の名称                                                                  

使用者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

事業所の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

事業所の電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

労働保険番号

業　　種　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

労働者数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　





記載心得
１　新規作成の場合、「就業規則（変更）届」のうち「（変更）」の文字を削ること。
２　「新たに作成」と「変更」のいずれか不要の文字を削ること。
３　「労働組合」と「従業員代表」のいずれか不要の文字を削ること。